идентификатор эквайера и торговца или другие реквизиты, по которым их можно идентифицировать;

идентификатор платежного устройства;

сумму комиссионного вознаграждения (в случае наличия);

вид операции;

реквизиты электронного платежного средства (платежной карты, если это предусмотрено правилами безопасности платежной системы), перед которыми печатаются большие буквы "ЭПС";

надпись "Код авт." и код авторизации или другой код, идентифицирующий операцию в платежной системе, кроме случаев, когда правила расчетов платежной системы предусматривают составление расчетных документов с применением электронных платежных средств (платежных карточек без выполнения процедур авторизации;

подпись кассира и подпись держателя электронного платежного средства (платежной карточки) (если это предусмотрено правилами платежной системы) в отдельных строках, перед которыми печатаются соответственно надписи "Кассир" и "Держатель ЭПС".